Le MEOPA, une opportunité pour améliorer la prise en charge bucco-dentaire pédiatrique ?

Dr. Marquillier, selon vous, pour quels soins dentaires pédiatriques le recours au MEOPA est-il incontournable ? 

Le MEOPA est une prémédication sédative par inhalation d’un gaz qui permet de gérer l’anxiété de l’enfant. Cela a donc également un impact direct sur la douleur dont le seuil de déclenchement peut être modulé par l’anxiété. Ainsi, tous les enfants anxieux, phobiques, en situation de handicap ou avec des antécédents médicaux importants (patients ayant déjà bénéficié d’une prise en charge médicale lourde par le passé, pour lesquels une lassitude des soins et des difficultés à coopérer se développent) peuvent nécessiter le recours à la sédation consciente provoquée par le MEOPA. Plus largement, les soins dentaires sont communément associés à de la douleur et de la peur. Cette vision est d’ailleurs aujourd’hui partiellement erronée car les techniques évoluent et rendent les prises en soin de plus en plus confortables. Les adultes pourraient aussi tout à fait y recourir, néanmoins l’utilisation du  MEOPA reste moins développée chez l’adulte. 

Ces soins sont-ils réalisés en cabinet dentaire ou en service d’odontologie pédiatrique ?  

Si la prise en charge sous MEOPA était initialement proposée en service hospitalier, la sortie de la réserve hospitalière en 2009 a permis sa mise en place en cabinet libéral. On note néanmoins que si son implémentation en ville s’améliore, elle reste timide et inférieure à plusieurs de nos voisins (notamment anglo-saxons). Plusieurs facteurs l’expliquent (par exemple la peur de concentrer une patientèle difficile à prendre en charge en structure de ville ou la nécessité d’avoir une assistante au fauteuil).

Il existe plusieurs alternatives au MEOPA. Comment le dentiste choisit-il la meilleure option, en fonction de l’âge de l’enfant, des soins à effectuer, de l’anxiété de l’enfant, du déroulement des soins précédents, … ? 

On considère qu’il existe un continuum (pharmacologique) de prise en charge en fonction du degré de coopération du patient : prémédication sédative par voie orale (médicament anxiolytique), MEOPA (éventuellement couplée à la médication anxiolytique), sédation au Midazolam (réservée aux structures hospitalières, très peu en proposent) ou  l’anesthésie générale. C’est la situation médicale qui permet de s’orienter vers un type de procédure facilitatrice : 

Selon l’âge (avant 3 ans, on dit classiquement que le MEOPA a des effets plus aléatoires, en pratique on peut tenter de l’utiliser chez un jeune patient de 2 an ½ par exemple, pour essayer de rendre la situation plus confortable, mais sans forcément toujours un succès). 

• Le nombre de dents à soigner ; 
• La nécessité d’intervenir rapidement (par exemple pour une remise en état rapide de la cavité buccale dans le cadre d’un cancer, on s’oriente vers une AG si il y a de nombreux actes à réaliser) ; 
• L’état de santé du patient (qui peut contre-indiquer le recours à une procédure comme la sédation au MEOPA par exemple) ; 
• La disponibilité du plateau technique.

Chez les enfants en situation de handicap, le recours au MEOPA est-il nécessairement plus fréquent ? Plus essentiel ? Si oui, pourquoi ?

Même si cela dépend du handicap, les enfants en situation de handicap ont plus souvent des difficultés pour coopérer. Les soins bucco-dentaires étant assez techniques et nécessitant une coopération importante, le MEOPA améliore la prise en charge. Ces jeunes patients ont généralement besoin de soins spécifiques et d’une adaptation de la prise en charge, le MEOPA y contribue (en plus de toute l’approche cognitivo-comportementale et des séances d’habituation). Il permet d’éviter (chez un patient porteur d’un TSA (Troubles du Spectre Autistique) par exemple) de recourir trop fréquemment à une anesthésie générale, en particulier lorsqu’il n’y a qu’un acte à réaliser.

Existe-t-il des précautions particulières pour utiliser le MEOPA chez les enfants en situation de handicap ? 

Le MEOPA a des contre-indications absolues qui sont clairement établies. Il existe aussi des contre-indications relatives, comme par exemple le fait d’être « encombré » ce qui peut rendre la ventilation complexe ou diminuer l’efficacité de la séance ou encore l’impossibilité de positionner un masque sur l’enfant. Notons que le recours au MEOPA pour des actes bucco-dentaires est compatible avec des séances qui ne dépassent pas une heure.

Les enfants en situation de handicap peuvent-ils être pris en charge par des cabinets dentaires généralistes ou doivent-ils être systématiquement orientés vers des dentistes spécialisés ou des services d’odontologie pédiatrique ? 

Les patients porteurs de handicap doivent pouvoir être pris en charge partout sur le territoire. Les seuls spécialistes de villes et les services hospitaliers n’ont pas les capacités pour prendre en charge tous les patients qui présentent un handicap. La prise en charge du handicap est davantage à mettre en face d’une notion de compétence du professionnel qui prend en charge (que ça soit en ville ou ailleurs). En effet, les praticiens ont reçu une formation pour prendre en charge du handicap et y ont été confrontés généralement durant leur activité d’externe/interne mais ce n’est souvent pas suffisant pour franchir le cap en cabinet. La prise en charge du handicap nécessite des connaissances et une adaptation de l’environnement (accessibilité du local, assistante au fauteuil) notamment. Notons quand même que recevoir un patient, l’écouter, l’ausculter, souvent le rassurer et l’orienter en cas d’impossibilité de prise en charge semble accessible pour chaque praticien.

Le recours au MEOPA est-il la garantie d’un soin dentaire de meilleure qualité pour le dentiste et pour le patient ? Pour quelles raisons ? 

Le MEOPA permet (lorsque les indications sont bien posées et les conseils per-opératoires délivrés) d’améliorer la coopération de l’enfant (dans la majeure partie des situations). La prise en charge est donc forcément de meilleure qualité, tant pour le patient (d’un point de vue confort), que pour le praticien, qui peut disposer de conditions plus favorables et proposer des soins de meilleure qualité. Notons néanmoins qu’il n’est pas possible de garantir systématiquement que cela va fonctionner : certains enfants sont plus réceptifs que d’autres ; certains se lassent au fil des séances. Enfin un enfant peut être très apaisé lors d’une séance et trop excité lors d’une autre séance (ce n’est pas toujours reproductible). Il faut rester vigilant et accompagner la sédation d’un accompagnement psycho-comportemental.

Le MEOPA est-il un moyen de convaincre les enfants – et leurs parents - de se faire soigner les dents ? Autrement dit, le MEOPA est-il un moyen efficace de lutter contre l’abstention ou le refus de soins dentaires ? 

Bien sûr. Le MEOPA est de plus en plus connu. Certains parents, habitués aux échecs de soins lors des prises en charge conventionnelles à l’état vigile peuvent être plus assidus aux rendez-vous, parce que souvent ça fonctionne bien et les soins avancent. Certains enfants, après quelques séances gagnent en confiance et cela les motive à venir pour des soins dentaires également. Le praticien doit cependant toujours garder en tête que l’objectif à terme est que le patient puisse reprendre une prise en charge à l’état vigile, après avoir été remis en confiance vis-à-vis des soins dentaires avec du MEOPA.

Le MEOPA est désormais incontournable pour la prise en charge des enfants. Néanmoins, seul il n’est pas suffisant pour proposer une prise en charge globale à nos jeunes patients. Les nouvelles technologies et notamment les anesthésies électroniques sont un autre atout pour une pratique pédiatrique indolore et confortable. 

Afin d’améliorer la prise en charge bucco-dentaire de l’enfant dont l’état de santé orale constitue un véritable enjeu de santé publique, il serait souhaitable que la spécialité d’odontologie pédiatrique soit (enfin reconnue) en France, comme ça l’est dans de nombreux pays. Ceci constituerait une piste pour faciliter l’identification des praticiens spécialistes par les patients et plus largement par l’ensemble des professionnels de santé, contribuant à dessiner un réseau de prise en charge bucco-dentaire pédiatrique. L’enfant bien pris en charge aujourd’hui sera l’adulte en bonne santé orale demain.