Soulager la douleur
La douleur, une préoccupation majeure pour les patients et un défi pour les professionnels.
La douleur est un symptôme très fréquent, associé à de nombreuses maladies aiguës et chroniques. Selon les données de l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), deux tiers des consultations médicales auraient pour contexte une douleur et 20 millions de Français vivraient avec des douleurs chroniques. Sous ce terme, les spécialistes regroupent en réalité différentes formes de douleurs, nécessitant une évaluation et une prise en charge adaptée.
La prise en charge de la douleur est un enjeu de santé publique, et le soulagement de la douleur est considéré comme un droit fondamental dans la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 20021.
Qu'est-ce que la douleur ?
L’International Association for the Study of Pain (IASP) définit la douleur comme “une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à, ou ressemblant à celle associée à, une lésion tissulaire réelle ou potentielle”. Il n’existe donc pas une, mais des douleurs, regroupant de multiples formes. 1
Enfants, adultes, personnes âgées, tout le monde peut un jour y être confronté.
Douleur aiguë versus douleur chronique
Les spécialistes différencient plusieurs types de douleur. En premier lieu, ils distinguent la douleur aiguë, brutale, de relative courte durée (jusqu’à quelques jours ou semaines) de la douleur chronique, qui persiste sur une durée d’au moins 3 mois, répond mal aux traitements et affecte la qualité de vie du patient. 1,2
Sur le plan physiologique, la douleur aiguë est un signal d’alarme pour l’organisme. Par exemple, c’est elle qui déclenche un mouvement de recul si une personne pose sa main sur un objet brûlant. Des récepteurs de la douleur sont présents à différents endroits de l’organisme (peau, muscles, articulations, …) et transmettent un signal au cerveau en cas de stimulus douloureux. 2
Les 3 différents types de douleurs
Le mécanisme à l’origine de la douleur permet de distinguer plusieurs types de douleurs.
- Les douleurs nociceptives sont les douleurs liées à un stimulus douloureux (blessure, piqûre, brûlure, fracture, …). La lésion tissulaire déclenche la réponse douloureuse au niveau cérébral.
- Les douleurs neuropathiques sont des douleurs liées à l’atteinte de certains nerfs ou du système nerveux central. Elles sont fréquentes par exemple dans la sclérose en plaques (SEP), chez le sujet diabétique ou après une amputation (douleur du membre perdu).
- Les douleurs nociplastiques ne sont pas liées à une lésion tissulaire ou neurologique. Elles correspondent à une altération du système de détection de la douleur (la nociception). Ce type de douleur est décrit dans la fibromyalgie, dans certains maux de tête chroniques ou encore dans certains troubles digestifs fonctionnels. 1,2
Dans certains contextes, les douleurs du patient sont mixtes, par exemple elles associent des douleurs nociceptives et des douleurs neuropathiques. 2
Évaluer la Douleur : une démarche essentielle
La douleur est un symptôme par définition difficile à évaluer. Elle ne se mesure pas comme la température ou la tension artérielle. De plus, différents facteurs vont moduler sa perception de la douleur pour une même pathologie ou une même situation. C’est le cas par exemple de l’accouchement où les douleurs décrites sont très différentes d’une femme à l’autre. 1,2
Quels facteurs agissent sur la douleur ?
Les facteurs qui agissent sur la perception douloureuse sont :
- le genre : les femmes ne ressentent pas la douleur de la même manière que les hommes.
- des facteurs psychosociaux et culturels : l’origine ethnique, la religion, le contexte affectif peuvent moduler la perception douloureuse.
- le contexte émotionnel : la douleur est souvent plus vive lorsqu’elle survient dans un contexte émotionnel difficile. 2
Comment évaluer la douleur du patient ?
La première étape de la prise en charge consiste à évaluer précisément la douleur du patient dans le cadre d’un bilan complet. Le professionnel de santé recueille tout d’abord l’ensemble des paramètres avec :
- les circonstances de survenue : une maladie chronique, un traumatisme, un soin ;
- les caractéristiques de la douleur : sa localisation, le type de sensation (piqûre, brûlure, fourmillement, engourdissement, …), son intensité ;
- les éventuels facteurs aggravants ou déclenchants : par exemple une douleur lors d’un effort physique, l’impact de la fatigue ou encore une position plus douloureuse que d’autres ;
- l’impact sur la vie quotidienne : la gêne ou l’incapacité à réaliser certaines tâches du quotidien, l’impact sur la vie professionnelle ou personnelle, l’isolement social, …. 3
Après cet interrogatoire complet, il faut évaluer la douleur, par deux moyens :
- L’auto-évaluation par le patient, grâce à des questionnaires et échelles adaptées pour les différents types de douleur, comme l’EVA (échelle visuelle analogique), l’EN (échelle numérique ou l’échelle EVS (échelle verbale simple) ;
- L’hétéroévaluation repose sur l’évaluation par le professionnel de santé lorsque le patient ne peut pas évaluer sa douleur lui-même. C’est le cas par exemple des personnes âgées dépendantes, des personnes en réanimation ou encore des nourrissons et des jeunes enfants. Des échelles adaptées sont disponibles et validées. 3
Quelles solutions pour soulager la douleur ?
La prise en charge de la douleur est une prise en charge globale, multimodale et souvent pluridisciplinaire. Elle s’appuie sur différentes approches médicamenteuses et non médicamenteuses. L’objectif est de soulager la douleur, de réduire l’impact sur la vie quotidienne et d’améliorer la qualité de vie du patient. S’il existe des protocoles de prise en charge de la douleur pour certains actes (comme la chirurgie) ou pathologies (comme le cancer), celle-ci est ensuite adaptée au cas précis de chaque patient. 1,2
Les approches pharmacologiques
Le traitement médicamenteux de la douleur fait appel à différentes classes de médicaments :
- des médicaments antalgiques (des médicaments qui diminuent la douleur) comprennent les antalgiques de palier 1, les antalgiques opioïdes de niveau faible et les antalgiques opioïdes de niveau fort ;
- des médicaments antidépresseurs ou antiépileptiques pour soulager les douleurs neuropathiques ;
- des médicaments anesthésiques locaux pour soulager une douleur localisée, par exemple pour réduire la douleur à l’injection d’un vaccin. 1,2,4
Remarque : Lors de la réalisation de soins douloureux, une autre approche consiste en l’inhalation d’un gaz médical pour induire une analgésie de surface. L’analgésie est la diminution ou la suppression de la sensibilité à la douleur. 5
Les approches non pharmacologiques
Parallèlement aux solutions pharmacologiques, des interventions non médicamenteuses peuvent réduire les douleurs :
- la kinésithérapie et l’activité physique adaptée.
- la psychothérapie et les approches psychocorporelles, comme les thérapies cognitivo-comportementales, l’hypnose médicale, les techniques de relaxation, la sophrologie ou la méditation de pleine conscience.
- des techniques de stimulation électrique ou magnétique.
- des approches complémentaires, comme l’acupuncture ou l’ostéopathie. 1,2,4
Quelques exemples
La douleur liée aux soins ou douleur procédurale
Tout acte douloureux doit faire l’objet de mesures de prévention de la douleur avant le soin, par exemple à l’aide d’une anesthésie locale. Puis un traitement adapté est recommandé pendant et après le soin, avec des médicaments antalgiques ou analgésiques, une sédation légère ou des techniques de détournement de l’attention. Si la douleur n’est pas correctement prise en charge, elle peut impacter la qualité du soin et les soins ultérieurs (anxiété du patient, refus de soins, expérience négative).
La douleur lors du travail et de l’accouchement
Soulager la douleur de la future mère pendant les heures de travail et jusqu’à l’accouchement est une préoccupation majeure. Différentes solutions sont possibles : des approches médicamenteuses (administration de médicaments antalgiques, pose d’une péridurale) et non médicamenteuses (techniques psychocorporelles, de respiration, de mobilisation, …). Le choix des différentes solutions par le médecin repose sur la santé de la mère et de l’enfant, les préférences de la mère et les solutions accessibles pour l’équipe médicale.
La douleur chirurgicale
Tout acte chirurgical peut provoquer des douleurs aiguës plus ou moins importantes.
Leur prévention et leur prise en charge dès le préopératoire et jusqu’en post-opératoire est déterminante pour le rétablissement du patient. En fonction de l’acte chirurgical, l’équipe médicale détermine les traitements antalgiques à mettre en place et à adapter en fonction de l’évolution des douleurs du patient.
Les douleurs cancéreuses
Les douleurs cancéreuses sont fréquentes et touchent plus de la moitié des patients atteints de cancers, tous cancers confondus. Elles ont différentes origines :
- Le cancer lui-même et les éventuelles métastases, en particulier les métastases osseuses ;
- Les traitements anticancéreux, comme la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie ;
- Les actes de soins ou les examens médicaux réalisés dans le cadre du parcours de soins, tels que les ponctions lombaires ou la pose de voie veineuse centrale. 5
Le soulagement de la douleur fait partie des soins fondamentaux inclus dans la prise en charge du patient cancéreux. Dans la mesure du possible, l’objectif est de prévenir l’apparition des douleurs, de les soulager efficacement et de limiter leur évolution vers des douleurs chroniques. La prise en charge repose sur des traitements pharmacologiques de la douleur, des approches non médicamenteuses et des traitements anticancéreux qui agissent sur la cause de la douleur. 5
La douleur en soins palliatifs
La douleur en soins palliatifs est un enjeu majeur de santé publique. Pourtant, elle est souvent complexe à évaluer en raison de l’état de santé du patient. La coordination entre les professionnels de santé est essentielle pour soulager la douleur et améliorer autant que possible le confort du patient. Si besoin, un soutien et un accompagnement psychologique sont proposés.
La douleur aux urgences
Par définition, cette douleur survient dans un contexte aigu, qui implique une évaluation rapide de la douleur. La ou les solutions proposées par l’équipe médicale du service des urgences doivent ensuite être réévaluées par le médecin traitant dans les jours et semaines qui suivent. L’objectif est d’adapter le traitement (arrêt ou modification) et d’éviter l’évolution vers des douleurs chroniques. Le lien ville-hôpital est ici déterminant. 4
FAQ
Pourquoi est-il important d'évaluer la douleur avant de la traiter ?
L’évaluation de la douleur est une étape déterminante de la prise en charge. Elle a pour objectif de définir la nature et les caractéristiques (localisation, fréquence, durée, …) de la douleur et d’en préciser l’intensité. Des échelles spécifiques existent pour évaluer l’intensité des douleurs chez l’enfant et chez l’adulte. Une évaluation précise de la douleur permet au médecin de prescrire le traitement antalgique le plus adapté pour le patient.
Comment peut-on éviter qu'une douleur aiguë ne devienne chronique ?
Face à la douleur, faut-il opter pour des traitements médicamenteux ou non médicamenteux ?
Les autorités de santé publique et les sociétés savantes ont publié des recommandations sur la prise en charge des différents types de douleurs. Ces recommandations détaillent la place des traitements médicamenteux et non médicamenteux de la douleur pour chaque situation. Parfois, il est conseillé d’associer des traitements médicamenteux et non médicamenteux pour un meilleur soulagement de la douleur.
Références
2 INSERM. Douleur. Un symptôme fréquent, parfois vécue comme une fatalité. Modifié le 28 juin 2021. https://www.inserm.fr/dossier/douleur/
3 VIDAL. Comment mesure-t-on la douleur ? 15 octobre 2021. https://www.vidal.fr/maladies/douleurs-fievres/prise-charge-douleur/mesure-evaluation.html
4 VIDAL. Quels traitements contre la douleur ? 15 octobre 2021. https://www.vidal.fr/maladies/douleurs-fievres/prise-charge-douleur/medicaments.html
5 ANSM. Douleurs cancéreuses. 8 février 2024. https://ansm.sante.fr/dossiers-thematiques/types-de-douleurs/douleurs-cancereuses
L’un des principaux enjeux de la prise en charge de la douleur est d’éviter à tout prix la chronicisation, c’est-à-dire le passage d’une douleur aiguë à une douleur chronique, qui persiste ou récidive sur une période au moins égale à trois mois. Une évaluation rigoureuse et une prise en charge adaptée de la douleur aiguë sont essentielles pour éviter que la douleur ne s’installe dans la durée.